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麻黄汤当用则用,勿失良方


来源: ? ? ? 发布时间:2017-4-7 11:52:06? ? ?点击率:103


导读:你在临床上用过麻黄汤吗?识得“麻黄汤证”吗?笔者列举数案告诉你,若是运用得当此方可作用非凡,勿因忌其峻猛,错过良方!

附:“太阳病,头痛发热、身疼腰痛、骨节疼痛、恶风无汗而喘者,麻黄汤主之。”

一、麻黄汤当用之时需坚决

刘渡舟曾提到:“现在还有人问我‘你还给学生讲麻黄汤吗?你用过麻黄汤吗?’其言外之意让人啼笑皆非。”此处言外之意,即问话者认为现在早已无麻黄汤的用武之地,刘老也不会用过此方,如果还给学生讲,是在纸上谈兵。而刘老觉得啼笑皆非则是认为其不识“麻黄汤证”。

麻黄汤效果如何?以笔者临床体会及前贤论述,使用恰当,确可效如桴鼓。为何不能广泛使用?近代着名医家祝味菊在《伤寒质难·第十四篇》中道出了原因,“凉药阴柔,隐害不觉;阳药刚暴,显患立见……譬如水火,水寒火热,犹药之有温凉也……水能死人,而人不知畏;火有殊功,而狎之者鲜”。麻桂剂属于典型“阳药”,如果用错,会“如君子之过,路人尽知”,医者避之属于人之常情。但同时说明麻黄汤犹如烈马,驾驭得当才可作用非凡。如何驾驭而免使良方“以其峻猛而束之高阁”,正是本文写作的初衷。

二、创造条件也可用麻黄汤

麻黄汤的使用在《伤寒论》中就提出了诸多“不可”,后世注家多认为“不可”是使用禁忌,而祝味菊却云“夫暴性之药,配置得宜,亦可化暴为良……脉虚血少,兼滋则麻黄可发”。流传年深月久,麻黄汤禁忌越多,如“热证不能用麻黄汤”,“盛夏不得用麻黄汤”,“江南不宜用麻黄汤”,“虚人不可用麻黄汤”等。议方时设置太多障碍,难怪临证时百无一用。以下数案讲的正是麻黄汤在“禁地”如何使用。

《经方杂谈》中有章次公治疗曹颖甫夫人“坚决”使用麻黄汤的记载:“……盖被卧,恶寒甚,覆以重衾,亦不能温。口角生疮,而目红,又似热证。腹中和,脉息浮紧有力。温覆已久,汗仍不出,身仍无热。当以天时炎暑,但予:麻黄二钱,桂枝二钱,杏仁三钱,甘草一钱。服后,温覆一时,不动声色。再作一剂,麻桂均改为三钱,仍不效。更予一剂,如是续作续投,计天明至中午,连进四剂,了无所出。计无所出,乃请章次公来商。次公按脉察证,曰:先生胆量,何其小也?曰:如之何?曰:当予麻桂各五钱,甘杏如前。服后,果热作,汗大出……”曹颖甫已在半日内给其夫人服下4剂麻黄汤,没有动静。但章次公“按脉察证”,继续处方以麻黄汤,麻桂加量,果然“不满半小时”即知。

有麻黄汤证,就一定要用麻黄汤方。条件成熟马上用,条件不成熟时创造条件也要用。宋代伤寒大家许叔微在《普济本事方》卷第八中的病案,就是创造条件,等候时机成熟再用的范例。许叔微认为“须顾其表里虚实,待其时日”。“昔有乡人丘生者病伤寒,予为诊视,发热头疼烦渴,脉虽浮数无力,尺以下迟而弱……虽属麻黄证,而尺迟弱……未可发汗。予与建中汤加当归黄芪令饮。翌日脉尚尔,其家煎迫,日夜督发汗药,言几不逊矣。予忍之,但只用建中调营而已。至五日尺部方应,遂投麻黄汤,啜第二服,发狂,须臾稍定,略睡,已得汗矣……”。最初就有“麻黄证”,但“尺迟弱”,如果马上发汗,得到的结果是“暂时得安,亏损五脏,以促寿限”。用药须识“次第”,治疗不仅要看眼下的效果,更要关注患者整体、长久的健康。作为伤寒大家,许叔微用了5天时间“建中调营”,虽“其家煎迫,日夜督发汗药,言几不逊”,也不乱“次第”,直到“尺部方应”,才“投麻黄汤”。

三、守方活法显奇效

岳美中有“治慢性病要有方有守”之论,从上述医案可以看到治急性病也须“有方有守”。只要识得“麻黄汤证”在,即使有诸多“禁忌”,也要“守方”不移,并且要敢于“加量”、“促其间”。只要识得“麻黄汤证”在,暂时不能用,可待条件成熟,一切措施都是为最后使用麻黄汤打基础,这也叫“守方”不移。上面两例提到的是麻黄汤原方的使用,实际临床中用到更多的是麻黄汤方的加减,此为“守方”基础上的临阵“活法”,近代中医大家曹颖甫和张锡纯于此提供了诸多成功范例。

《经方实验录》载“予友沈镜芙之房客某君,十二月起,即患伤寒。因贫无力延医,延至一月之久……察其脉,浮紧,头痛,恶寒,发热不甚,据云初得病时即如是。因予:麻黄二钱,桂枝二钱,杏仁三钱,甘草一钱。又因其病久胃气弱也,嘱自加生姜三片,红枣两枚,急煎热服,盖被而卧。果一刻后,其疾若失。按:每年冬季气候严寒之日,患伤寒者特多,我率以麻黄汤一剂愈之,谁说江南无正伤寒哉?”加“生姜三片,红枣两枚”是曹先生的临证“活法”,与许叔微的“建中调营”有异曲同工之妙。

《医学衷中参西录》里为麻黄汤契合“今病”提供了更多“活法”。如“若其热不复还表而内陷益深,其热必将日增,此即太阳转阳明之病也……用麻黄汤时,必加知母数钱以解其内陷之热……其寒润之性入肺中化合而为汗……”;“其人阳分虚者,又当于麻黄汤中加补气之药以助之出汗……诊其脉六部皆无……于麻黄汤原方中加生黄芪一两,服药后六脉皆出,周身得微汗,病遂愈。”;“阴分素亏,脉近六至,且甚弦细……恐不可用麻黄强发其汗……加生怀山药、北沙参各六钱。嘱其煎汤服后,若至两点钟不出汗,宜服西药阿斯匹林二分许以助其出汗。后果如此服之,周身得汗而愈矣。”甚至还加用了西药。又“小便色黄……加知母八钱,滑石六钱”等,一言以蔽之,“宜因时、因地、因人细为斟酌”。

笔者曾学习先贤“守方”、“活法”,以麻黄汤加减成功治疗一“衄家”。患者女性,15岁,确诊再生障碍性贫血已9年,因患银屑病6个月就诊,治疗3个月,始终以麻黄汤法,取效甚佳。用辛温发汗法治愈银屑病的同时,“衄”不仅没有加重,症状和各项指标均较前为好,至今随访半年,情况良好。足证《伤寒论》中诸“不可”只是强调以引起重视之意,应理解为慎用、缓用、不可贸然使用、创造条件才可用,绝非禁忌。

综上所述,麻黄汤在当今不仅有其用武之地,通过用心体会还能发现并不难用,大可不必视“麻桂如蛇蝎终生不敢一用”。方虽“峻猛”,恰合“良医以活人”之旨。(本文摘自《伤寒理法与经方临床》,中国中医药出版社,作者/张英栋。编辑/俞立丰,校对/青青、晓红。)





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