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同为疏肝,逍遥散与傅青主的定经汤、宣郁通经汤 临床如何区别应用?


来源: ? ? ? 发布时间:2017-4-6 11:52:54? ? ?点击率:87


以疏肝而调经的方子不少,其中以逍遥散与定经汤治疗月经不调为妇科所最常用。两方的组成虽有相类似之处,但却分别侧重于调肝或滋肾,临床运用时应有所区别,兹探讨如下。

(一)逍遥散的源流与发展

逍遥散首见于《太平惠民和剂局方》“妇人诸疾”中,几百年来为治疗妇科月经病的常用方,影响深远,由此而演变的方剂不少。本方除治疗妇科病外,并具有其他广泛的疗效。据《太平惠民和剂局方》所述的功效有:“治血虚劳倦,五心烦热,肢体疼痛,头目昏重,心忡颊赤,口燥咽干,发热盗汗,食减嗜卧及血热相搏,月水不调,脐腹胀痛,寒热如疟。又疗室女血弱阴虚,荣卫不和,痰嗽潮热,肢体羸瘦,渐成骨蒸。”按本方载于妇人诸疾门中,原文所主诸证,当以妇科病兼见者为主。方义着重于养血疏肝,肝主藏血,性喜条达,故凡肝血不足而肝气郁结者,均可用之。

原方组成:甘草(微炙赤)半两,当归(去苗、锉;微炒)一两,白茯苓一两,白芍药一两,白术一两,柴胡(去苗)一两。

制法和服法:为粗末,每服二钱,水一大盏,烧生姜一块,切破,薄荷少许,同煎至七分,去滓热服,不拘时候。

按:本方以柴胡、白芍、薄荷疏达肝气,当归、白芍养血和肝,白术、茯苓、炙甘草、煨姜健脾和胃。全方着重养血疏肝,佐以健脾。《金匮要略》说:“见肝之病,知肝传脾,当先实脾。”以木病可以乘脾土。本方的组成,充分体现其遵照仲景所提出的这个原则。从其所用的分量及煎服法看,是属于“轻剂”的范畴,剂型是粗末之散剂,每服仅二钱,且不用久煎,热服不拘时候者,意即每日不止服1次。散者,散也,轻可去实,肝气郁结不舒,属于实证之病机,故用散剂、轻剂以宣散之。热服不拘时,也以助其升发之气。若用重剂久煎,反失轻清浮泄之义。方药的运用,若违反了中药的药性与药理,足以影响疗效。汪庵《医方集解》之逍遥散的分量是:炙甘草五分,归、芍、苓均为一钱,保持了轻剂的原旨。今人用逍遥散的处方,各药动辄三五钱,概用三碗水煎取一碗,有失原方的意旨,以致有些患者服了感觉燥热,达不到轻清宣泄郁气的目的,影响了疗效。剂型与用量,必须遵照中医的理论和中药的药理。

逍遥散的来源,基本是根据四逆散的立法化裁而成的。四逆散为《伤寒论》用治邪热郁结于内,致成热厥之候的主方。方中用柴胡、白芍以疏肝解郁清热,枳实行脾气之壅滞,调中焦运化之功,甘草和中。四逆散为调理肝脾的祖方。道遥散的立法,也是以调肝理脾为主。方中柴胡,白芍疏肝平肝,少佐薄荷以增益其疏散条达之力;白芍与当归合用,养血以柔肝;白术、茯苓、甘草培补脾土,少佐煨姜以增强运化之效。诸药合用,使肝郁得解,血虚得养,脾虚得补。肝脾和调,气血畅利,则诸证可愈。四逆散与逍遥散虽属疏肝和脾之剂,惟前者着重于气分,而后者则兼顾及血分,以此为异。

逍遥散创立以后,不断有所发展。薛己在《校注妇人良方·卷二十四》于逍遥散原方加入丹皮、炒栀子各五分,柴胡也为五分,其余各药均用一钱,名加味逍遥散(即一般称为丹栀逍遥散),用治肝脾血虚有热,遍身瘙痒,或口燥咽干,发热盗汗,食少嗜卧,小便涩滞。又治瘰疬流注虚热等症。《审视瑶函》丹栀逍遥散称为八味逍遥散。丹、栀各七分,余药均用一钱,为粗末,水煎服。用治怒气伤肝,脾虚血少,致目暗不明,头目涩痛。肝郁容易化火,凡肝郁有热者,则丹栀逍遥散较为适用。《傅青主女科》在丹栀逍遥散基础上化裁出宣郁通经汤,即原方去苓、术,加入香附、黄芩、郁金各一钱,白芥子二钱,归、芍、丹皮各五钱,炒栀子三钱,柴胡一钱。用治肝火炽盛,瘀热内郁而成血块,以致经水未来而腹先痛者。《医略六书》则在逍遥散加入生地黄五钱,当归二钱,柴胡、甘草各五分,苓、术、芍药各一钱五分,为粗末,每服二钱,加生姜一块,薄荷少许,水煎服,名黑逍遥散,用治肝郁脾虚,妇女崩漏,脉弦虚数者。《傅青主女科》“经水先后无定期”中,在黑逍遥散基础上以山药易白术,以炒荆芥易煨姜、薄荷,再加入菟丝子,名曰定经汤。以上是逍遥散演变的概略。

(二)逍遥散、定经汤等方义的异同及临床上的运用

从逍遥散发展为丹栀逍遥散、宣郁通经汤、黑逍遥散、定经汤等,是有其脉络相承的。但彼此同中有异,异中有同,其方义、剂型、分量及临床运用上各有所区别。由四逆散之着重调理肝脾气机,发展为逍遥散之兼顾养血柔肝,再发展为丹栀逍遥散、宣郁通经汤之兼清泻肝经郁热,再发展为黑逍遥散、定经汤之兼滋养肝肾。从药量来说,从分量轻少逐渐转为有些药物用量较重。从治疗范围来说,则从治疗多种疾病逐渐偏向专治妇女月经失调,而失调之中其证候表现又有所差异。辨证选方时应分别掌握运用。

逍遥散着重疏解肝经之郁气。肝性条达,故宜用散剂以散之,量轻以扬之。轻可去实,故全方仅用粗末二钱,水一盏煎取七分,不宜久煎,皆取其轻清上浮而易于透达之意虽或改用饮片,药量也宜轻。从逍遥散系列几个方可证。近世医者不明此理,不论什么方药,每药概用10g、15g,有违中医学审方命药的准则。不知药量应轻则轻,应重则重,并非凡药量重均可增大其功力者。其实,药量轻重不同,会有不同的作用或出现相反的效果。这些例子是不少的。如桂枝汤之桂枝增加二两,则为桂枝加桂汤,不是治太阳中风,而是治奔豚气,可为例证。

定经汤是疏肝、健脾、养血、滋肾之中比较着重于滋肾养血。方中重用菟丝子、熟地以滋肾补肾,菟丝子、当归、白芍俱用至一两,熟地、淮山药五钱,药量均较重,茯苓三钱,炒荆芥二钱,柴胡五分。从各药分量的轻重,可见其着重于滋肾养血了。傅青主认为:“经水出诸肾,而肝为肾之子,肝郁则肾亦郁矣。肾郁而气必不宣,前后之或断或续,正肾之或通或闭耳……治法宜舒肝之郁,即开肾之郁也。肝肾之郁既开,而经水自有一定之期矣。

经水出诸肾的观点,是根据《素问·上古天真论》论述月经来源的生理提出的。因肾气盛然后天癸至,天癸至才有月经来潮,故滋肾养血是调治月经之或通或闭的重要原则。当然,月经的定期来潮,还要赖肝、脾的共同协调,但以肾水的充沛为根本,而以血为用事。肝主藏血,脾主统血,肾、肝、脾互相支持协调,使任脉通、冲脉盛,则月事以时下,否则便断续不调。故定经汤从肾、肝、脾兼顾以治月经失调,是比较全面而以肾为重点的。肾为阴中之阴,位居下焦,故滋肾药宜重。补可扶弱,重可镇怯而直达下焦,以收水到渠成之效。

关于诸逍遥散、宣郁通经汤、定经汤在临床上的运用分别如下。

肝气郁而不舒,以致经行不畅,先后多少不定,或经前乳房,少腹胀痛,胸胁苦满,头痛目眩,舌色暗滞,苔薄白,脉弦者,宜用逍遥散。

若肝郁化火,烦躁易怒,口苦咽干,五心烦热,小便涩赤,发热面红,舌边稍红,苔黄,脉弦略数者,宜用丹栀逍遥散。

若肝火炽盛,煎熬津血,以致经血紫黑成块,经前腹痛,舌红,苔黄,脉弦数者,宜用宣郁通经汤以降肝火、利肝气、解肝郁而兼养肝血。

若肾水不足,水不涵木,木盛乘土,以致月经后期量少,面色晦暗,脉弦细者,宜用黑逍遥散。

倘肾水亏损,肝失所养,肝血不足,以致气郁不舒,因而月经延后,稀发,甚或闭止不行,眼眶暗黑,面额部有暗黑斑,舌暗不荣,脉弦细尺弱者,宜用定经汤。

正如傅青主所说:“此方舒肝肾之气,非通经之药也;补肝肾之精,非利水之品也。肝肾之气舒而通,肝肾之精旺而水利,不治之治,正妙于治也。”他所说的“水”,是指经水,非小水之谓。从其谓“非通经之药”一言,可知定经汤所治,着重于后期、稀发、闭经之不调,方药并非攻伐去瘀通经之剂,但通过滋肾养血以达到通经的目的,故曰“不治之治,正妙于治也”。从临证实践来说,很多月经稀发、闭经的患者,以肾水亏损者居多,故须用补而通之,或先补后攻之法,因势利导,使水到渠成,便可奏效。定经汤重用菟丝子、熟地以滋水补肾,增益月经生化之源,并重用当归、白芍以养血柔肝,山药、茯苓以健脾,少佐柴胡、荆芥以疏发肝气。水足血旺,肝气得舒,经水自可来潮。

从上列各方的加减化裁,可见方药是不能执泥不变的,应该按不尽相同的病机与证候分别选方命药,才能收到预期的效果。

另附《傅青主女科》定经汤、宣郁通经汤原文如下。

经水先后无定期

妇人有经来断续,或前或后无定期,人以为气血之虚也,谁知是肝气之郁结乎!夫经水出诸肾,而肝为肾之子,肝郁则肾亦郁矣;肾郁而气必不宣,前后之或断或续,正肾之或通或闭耳;或曰肝气郁而肾气不应,未必至于如此。殊不知子母关切,子病而母必有顾复之情,肝郁而肾不无缱绻之谊,肝气之或开或闭,即肾气之或去或留,相因而致,又何疑焉。治法宜舒肝之郁,即开肾之郁也,肝肾之致,又何疑焉。而经水自有一定之期矣。方用定经汤。

菟丝子一两,酒炒,白芍一两(酒炒),当归一两(酒洗),大熟地五钱(九蒸),山药五钱(炒),白茯苓三钱,芥穗二钱(炒),柴胡五分。水煎服。二剂而经水净,四剂而经期定矣。此方舒肝肾之气,非通经之药也;补肝肾之精,非利水之品也,肝肾之气舒而精通,肝肾之精旺而水利,不治之治,正妙于治也。

经水未来腹先疼痛

妇人有经前腹疼数日,而后经水行者,其经来多是紫黑块,人以为寒极而然也,谁知是热极而火不化乎!夫肝属木,其中有火,舒则通畅,郁则不扬,经欲行而肝不应,则抑拂其气而疼生。然经满则不能内藏,而肝中之郁火焚烧,内逼经出,则其火亦因之而怒泄。其紫黑者,水火两战之象也;其成块者,火煎成形之状也。经失其为经者,正郁火内夺其权耳。治法似宜大泄肝中之火,然泄肝之火,而不解肝之郁。则热之标可去,而热之本未除也,其何能益!方用宣郁通经汤。

白芍五钱(酒炒),丹皮五钱,白芥子二钱(炒研),香附一钱(酒炒),黄芩一钱(酒炒),当归五钱(酒洗),山栀子三钱(炒),柴胡一钱,川郁金一钱(醋炒),生甘草一钱。水煎,连服四剂,下月断不先腹疼而后行经矣。此方补肝之血,而解肝之郁,利肝之气,而降肝之火。所以奏功之速。(来源:现代着名老中医名着重刊丛书(第七辑)·罗元恺论医集





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